[비즈월드] 실손의료보험이 허위 입원과 과잉진료 등으로 인한 보험사기로 심각한 위협을 받고 있다. 

최근 일부 의료기관과 환자, 그리고 중간 브로커들이 조직적으로 허위 입원과 과잉진료를 통해 보험금을 부정 수령하는 사례가 급증하면서다. 

이로 인해 실손보험료 인상과 보험금 지급 지연 등 선량한 가입자들에게까지 피해가 확산되고 있다.

28일 금융감독원에 따르면 지난해 실손보험 관련 보험사기 적발 건수는 약 1만건을 넘어섰으며 부정 청구 금액만 1000억원을 초과한 것으로 집계됐다. 

보험사기 신고센터를 통해 접수된 제보는 총 4452건이며 이 가운데 73.3%인 3264건이 실제 적발로 이어졌다.

전체 보험사기 적발금액(1조1502억원)의 약 4.5%에 해당하는 521억원이 이들 제보를 통해 드러났다. 

특히 도수치료, 백내장 수술, 고가 미용시술 등을 이용한 비급여 진료 중심의 과잉청구가 주된 문제로 떠올랐다.

대표적 사례로는 실제로 입원하지 않고 입원 치료를 가장해 병원 측이 가공 청구서를 발급하고, 환자는 이를 이용해 수백만 원의 보험금을 받아가는 형태가 있 적발됐다. 

일부 병원은 입원 기록을 조작하거나 허위 진료기록부를 발급하는 방식으로 환자와 보험금을 나누는 불법 행위를 하고 있었다.

또한 브로커들이 환자들에게 실손보험을 통해 고가의 미용시술을 받을 수 있다고 유도하며 허위 진료를 조작해 보험금을 청구하는 행위도 증가하고 있는 것으로 드러났다. 

상식적으로 이해되지 않는 보험사기 제안을 받거나 의심 사례를 알게 된 경우 보험사기 신고센터에 제보하면 된다. 

신고 내용이 보험사기로 확인되면 생명·손해보험협회 또는 보험회사가 포상금 지급기준에 따라 최대 20억원의 포상금을 지급한다. 

제보자 가운데 병원 내부자 등 업계 종사자는 최대 100%의 추가 포상금을 받을 수 있다. 

이 같은 허위 청구가 급증하면서 보험사들은 지급 심사를 대폭 강화하고 있다. 

입원·수술 청구에 대해 의료기관 확인은 물론, 필요 때 직접 조사에 나서는 사례도 늘었다. 

그러나 이에 따른 보험금 지급 지연돼 소비자 불만도 커지는 악순환이 이어지고 있다.

보험업계 한 관계자는 "실손보험은 국민 대다수가 가입한 국민보험이지만 손해율이 계속 악화되면서 보험료 인상 요인이 되고 있다"며 "일부의 부정행위로 인해 전체 가입자에게 피해가 돌아가는 구조라 정상 청구까지 지연되는 부작용을 최소화하는 제도적 보완이 시급하다"고 강조했다. 

또 다른 업계 관계자는 "특히 비급여 항목 중심으로 허위 진료 청구가 늘면서 손해율이 급등했다"며 "의료기관과 브로커가 결탁하는 구조가 고착화되고 있어 보험금 지급 심사를 강화할 수 밖에 없는 상황이기 때문에 보험금 청구가 간편해지는 만큼 부정 청구에 대한 처벌도 강화돼 균형있는 접근이 필요하다"고 말했다. 

금융당국은 이런 문제를 해결하기 위해 보험사기 예방 모범규준을 개정하고 보험금 지급 심사를 강화하는 등의 조치를 취하고 있다. 

또한 소비자들에게는 실손보험 청구 때 정확한 진료 내역과 필요 서류를 준비하고 허위 청구에 가담하지 않도록 주의를 당부했다. 

오는 5월부터는 대국민 홍보·교육을 추진하고 하반기에는 보험사기 특별신고기간도 운영할 예정이다.

금감원 관계자는 "보험사기는 결국 선량한 보험 가입자 모두에게 피해로 돌아오는 심각한 범죄"라며 "신분 보장은 물론, 제보에 따른 정당한 보상이 이뤄지고 있는 만큼 의심되는 사례는 적극적으로 제보해달라"고 당부했다.

[비즈월드=최희우 기자 / chlheewoo@bizwnews.com]